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注冊地址

預備案企業標準編號

批準或備案文號

（保健食品、特殊醫學用途食品和嬰幼兒配方食品填報項目）

產品標準名稱

適用的食品類別

食品原料（成分）及工藝

I（可加附頁）

食品安全相關內容

嚴于食品安全國家標準、山東省地方標準的食品安全項目

項目

食品安全國家（地方）標準

企業標準指標值

標準名稱

項目指標值

1

2

3

┄

說明

嚴于國家（地方）標準的項目，企業可報備1項或多項（可附頁）

其他食品安全相關內容

企業標準中其他食品安全相關內容是否符合相應的食品安全國家標準、地方標準及相關規定（在對應項后打“√”）。

◆符合（  ）          ◆不符合（  ）

企業自我承諾

一、備案表中所填寫的內容、所附的資料（包括研究和檢驗數據）均為真實，并符合《食品安全法》及相關法律規定。

二、嚴格按照備案標準組織生產。企業產品不含有任何法規禁止使用或禁止超范圍、超劑量使用的成份（包括食品或非食品原料、食品添加劑等）。

三、食品添加劑、營養強化劑嚴格按照GB 2760 和GB14880 規定的范圍和用量使用。

四、產品名稱的命名嚴格按照GB 7718 相關規定執行。如產品涉及營養聲稱和營養成分功能聲稱的，聲稱內容嚴格按照GB28050相關規定執行。

五、本單位承諾已充分了解《食品安全法》有關規定，并同意受理機關依法公開公示企業標準備案信息。

企業預備案事項聯系方式

聯 系 人

企業（蓋章）：

企業負責人簽字：

年   月   日